Trądzik różowaty

Definicja i odmiany

Trądzik różowaty (rosacea ) jest schorzeniem zaliczanym do schorzeń łojotokowych, obejmującym pierwotnie skórę środkowej część twarzy : czoła, nosa, policzków, podbródka, rzadziej za uszami, na dekolcie, górnym odcinku tułowia, powierzchniach bocznych szyi. I na owłosionej skórze głowy . Zmiany zazwyczaj rozmieszczone są symetrycznie, czasami jednak są umiejscowione jednostronnie.

Rozpoczyna się zwykle około 30 roku życia . (choć czasami nawet u osób 20-letnich ), szczytowe nasilenie osiąga między 40 a 60 rokiem życia. Znacznie częściej choroba ta dotyczy kobiet, lecz najcięższe, skrajne przypadki rinophyma spotyka się przede wszystkim u mężczyzn.

Naturalny przebieg schorzenia ma przebieg postępujący. Trądzik różowaty występuje zazwyczaj w pojawiających się kolejno odmianach:

  • Stopień I – odmiana rumieniowa - rumień trwały z teleangiektazjami
  • Stopień II - odmiana zapalna - grudkowo- krostkowa
  • Stopień III – odmiana przerostowa - guzki i blaszki, rhinophyma

Istnieje także wiele odmian nietypowych trądziku różowatego, np. rosacea conglobata ( trądzik różowaty skupiony z nasileniem zmian ropnych, z sączącymi przetokami ) i rosacea fulminans ( trądzik różowaty o przebiegu piorunującym , ostro występującym zmianom zapalnym i krwotocznym towarzyszą objawy ogólne – gorączka, ogólne rozbicie, występuje bardzo rzadko , głównie u kobiet około 20 r.ż. ).

Początkowe objawy ( prerosacea ) polegają na pojawieniu się rumienia skóry, który początkowo ma charakter przejściowy- tzw. rumień przemijający - utrzymuje się od kilku minut do kilku godzin i ustępuje samoczynnie. Wywoływać go może wiele czynników , np. światło słoneczne, czynniki termiczne – ciepło, mróz, czynniki emocjonalne – stres, czynniki dietetyczne : gorące napoje, mocna kawa, herbata, alkohol, potrawy mocno przyprawione , ostre, czasami żółty ser. Jednak po dłuższym czasie trwania choroby ma on charakter utrwalony, co wiążę się głównie z występowaniem teleangiektazji ( szczególnie w okolicy policzków )-tzw. rumień trwały z teleangiektazjami. W tym stadium rumień może utrzymywać się przez wiele dni lub nie ustępować wcale.

Stopniowo pojawiają się grudki, małe, mięsiste, często zgrupowane – najpierw na nosie, przyśrodkowo na twarzy , podbródku i czole, czasami grudkom towarzyszy złuszczanie naskórka. Często równocześnie pojawiają się krostki, zwykle jałowe lub zawierające prawidłową florę skóry twarzy. Czasami zmianom zapalnym może towarzyszyć obrzęk skóry twarzy.

Zmiany zapalne mogą powiększać się i zlewać , szczególnie w okolicy nosa ( rhinophyma ), skóra jest wówczas wyraźnie pogrubiała i ma rozszerzone pory - jest to wynikiem znacznego przerostu gruczołów łojowych i zwłóknienia pozapalnego. Nos może się stać asymetryczny z powodu guzków o różnej wielkości i orientacji. Czasami nos taki określany jest mianem „ nosa pijaka”. Odmiana ta dotyczy prawie wyłącznie mężczyzn. Podkreślić należy wyraźnie, iż w trądziku różowatym nie stwierdza się , w przeciwieństwie do trądziku pospolitego, zaskórników !

Trwały obrzęk twarzy bez zagłębień , w przebiegu trądziku różowatego, obejmuje w szczególności czoło, łącznie z gładziną ( między brwiami) oraz policzki. Obrzęk ten nasila się wraz z czasem trwania schorzenia i postępującym włóknieniem.

Lipoid prosówkowy – postać rzadka, przewlekła, u chorych pojawiają się liczne, drobne grudki lub guzki barwy czerwonej – umiejscowione najczęściej na powiekach i w okolicy ust. Objaw diaskopii jest dodatni , tzn. zmiany skórne uciśnięte szkiełkiem nakrywkowym przybierają kolor palonego cukru.

Trądzik różowaty po leczeniu steroidami- zmiany skórne mogą pojawić się podczas stosowania steroidów na skórę twarzy, szczególnie w sposób niekontrolowany przez lekarza, najczęściej pierwszego kontaktu, bez zachowania zasad ostrożności Pacjenci mają zapisaną maść steroidową na twarz z powodu np. uczulenia lub stosują ją na własną rękę , ponieważ „kiedyś pomogła” pacjentowi czy np. sąsiadce i owszem, na początku pacjent jest zachwycony, ale po dłuższym czasie stosowania ( np. powyżej 2 tyg lub nawet krócej, silnej maści sterydowej ) na skórze pojawiają się rozległe zmiany zapalne –rumień, grudki, krostki w okolicy okołoustnej (zapalenie okołoustne- dermatitis perioralis ). Typowe również są zaniki skóry i teleangiektazje , które są wynikiem znacznej kruchości naczyń. Jeśli stosujemy na twarz preparaty steroidowe pamiętać należy , iż wchłanialność steroidów na twarzy jest znacznie wyższa niż w innych okolicach ciała, powinne one być stosowane jak najkrócej ( średnio maksimum do 2 tyg. lub krócej i nigdy nie staramy się stosować na twarz tzw. silnych steroidów) ! Najlepiej jeśli stosowane są pod kontrolą dermatologa. Typowe jest to, iż po odstawieniu preparatów steroidowych dochodzi do gwałtownego zaostrzenia zapalenia okołoustnego – skóra „domaga się” steroidów, ale jest to jedyna droga leczenia , aby nie nakręcać błędnego koła chorobowego. Niektórzy pacjenci są nawet leczeni w tych przypadkach szpitalnie.

Trądzik różowaty oczny (ocular rosacea )– ponad połowa chorych ma okresowo bardziej lub mniej nasilone objawy oczne- zapalenie spojówek , tęczówki , rogówki ( możliwość utraty wzroku ) powiek, światłowstręt i in., dlatego pacjentów takich często kierujemy równolegle na konsultację i leczenie okulistyczne. Nie stwierdzono związku pomiędzy nasileniem zmian skórnych i zmian w narządzie wzroku. Wykwity na skórze i zaburzenia okulistyczne wydają się występować zupełnie niezależnie od siebie.

Wyodrębniono niektóre objawy oczne , które mogą wskazywać na zagrożenie trądzikiem różowatym, a mianowicie:

  • nawracające zapalenia spojówek i brzegów powiek
  • przekrwienie spojówek
  • obrzęki i nawracające stany zapalne powiek
  • uczucie suchości oczu bądź ciała obcego w oku

Etiopatogeneza - przyczyny powstawania

Etiopatogeneza trądziku różowatego jest niezwykle złożona i nadal niejasna, pomimo tego ,że schorzenie jest znane od dawna. Nie jest to trądzik pospolity, punktem wyjścia choroby nie jest mieszek włosowy. Czasami u niektórych pacjentów obserwujemy równoległe występowanie cech obydwu trądzików, przy czym, trądzik pospolity jest stopniowo wypierany przez różowaty.

Niektórzy klasyfikują trądzik różowaty jako rodzaj nerwicy naczyniowej, będącej następstwem zaburzeń naczynioruchowych, pod wpływem rozmaitych czynników psychiczno - emocjonalnych , które to doprowadzają do zaostrzenia zmian skórnych.

Istniej wzmożona reaktywność naczyń na ciepło – np. gorące potrawy ( niekoniecznie z kofeiną – jak dawniej sądzono). Dodatkowym czynnikiem niezwykle zaostrzającym zmiany skórne w tej postaci trądziku jest promieniowanie UV słoneczne bądź sztuczne ( solarium ). Ponadto spotyka się doniesienia o częstszym występowaniu migren, zwłaszcza u kobiet z trądzikiem różowatym. Przy zbieraniu wywiadu z pacjentem , warto zapytać o nadciśnienie tętnicze, które może powodować zaostrzenia schorzenia.

W części przypadków należy wziąć pod uwagę rolę czynników hormonalnych, gdyż często zmiany skórne pojawiają się lub nasilają pod wpływem gestagenowych środków antykoncepcyjnych bądź mają związek z fazami cyklu miesiączkowego.

W patogenezie brano pod uwagę skłonność uwarunkowaną predyspozycją genetyczną, jak również związek ze współistniejącymi schorzeniami wewnętrznymi, a w szczególności przewodu pokarmowego. Pytamy więc chorego o ewentualne dolegliwości żołądkowe (choroba wrzodowa, stany zapalne śluzówki żołądka), sezonowe zaostrzanie trądziku ( równolegle do zaburzeń żołądkowo- jelitowych). Warto wówczas wykonać badania kierunku wykrycia zakażenia Gram ujemną pałeczką Helicobacter pylori, która to bakteria odpowiada za wywołanie choroby wrzodowej żołądka. Co ciekawe- przeleczenie pacjenta antybiotykami, z powodu kolonizacji Helicobacter pylori – często daje dużą poprawę stanu skóry w przebiegu trądziku różowatego.

Niektórzy autorzy wykazują częstsze występowanie trądziku różowatego u pacjentów z kolonizacją mieszków włosowych skóry roztoczem- Demodex folliculorum. Należy podreślić, iż obecnie zapalenie mieszków wywołane przez Demodex uchodzi za odrębne schorzenie, przypominające jedynie trądzik różowaty.

Czynniki zaostrzające:

Szczególnie przy pierwszych wizytach pacjenta omawiamy dokładnie , jakie czynniki mogą zaostrzać trądzik różowaty

  • Dietetyczne: potrawy ostre ( np. z octem ) , przyprawione, kwaśne ( np. cytrusy ), czasami czekolada ( w tym kakao ), ser żółty i jajka, gorące napoje, mocna herbata, kawa, alkohol ( osoba chora reaguje niejednokrotnie ostrym zaczerwieniem twarzy nawet po odrobinie alkoholu ).
  • Klimatyczne: wspomniane wcześniej promieniowanie słoneczne, wysokie i niskie temperatury otoczenia, nadmierna suchość ( pomieszczenie klimatyzowane ) lub wilgotność, wiatr.
  • Stresy i czynniki emocjonalne.
  • Wysiłek fizyczny
  • Leki: preparaty steroidowe - w szczególności stosowane na skórę twarzy (!), leki rozszerzające naczynia.

Leczenie

Na początku schorzenia objawy skórne są zwiewne i pacjenci z reguły nie przywiązują do nich większej wagi , jednak z czasem nie leczony trądzik różowaty stopniowo przechodzi w kolejne coraz bardziej zaawansowane fazy. Wybór metody leczniczej zależy oczywiście od charakteru zmian skórnych.

Preparaty zewnętrzne- stosowane początkowo jako jedyne , głównie- uważany za najskuteczniejszy Metronidazol - w postaci żel lub kremu ( od 0,75% do 2% ), Erytromycyna – krem, Klindamycyna –żel, 20% kwas azelainowy( żel , krem ), niektórzy stosują Nizoral krem. Z własnej praktyki dodam tzw. Pastę L+I ( Pasta Lassara z 10% Maścią Ichtiolową ) – preparat stary, być może przez niektórych zapomniany , ale proszę uwierzyć, że o ile pacjent nie jest uczulony- pomaga, działając przeciwzapalnie, nieco maskuje zmiany, chroni głównie przed zimnem i jest bardzo tani. Polecam !

Ponadto należy unikać drażniących substancji zmywających oraz roztworów alkoholowych na skórę, gdyż mogą doprowadzać do dużego zaostrzenia zmian. Należy myć skórę letnią wodą, najlepiej termalną. Czasami polecamy pacjentom łagodzący płyn, robiony aptecznie , z wodą wapienną.

Obecnie mamy na rynku wiele dermokosmetyków , tzw. „ kremów na naczynka”, które pacjent może stosować szczególnie w okresach remisji schorzenia, kiedy nie musi korzystać z pomocy dermatologa. Warto wykonywać próby tolerancji nowych kosmetyków – pacjentka smaruje sobie nowym kosmetykiem np. niewielką powierzchnię szyi po stronie prawej ( jeśli jest praworęczna ) i po 2 ( 48h ) i po 3 dniach ( 72h) obserwuje, czy nie pojawiło się zaczerwienienie, grudki czy świąd, co świadczyłoby o alergii kontaktowej na dany preparat kosmetyczny . Tego typu „test” może przeprowadzić nawet każdy laik samodzielnie w domu. Oczywiście pacjent w okresie nasłonecznienie powinien systematycznie (!) stosować na twarz kremy z filtrem SPF- powyżej 20-30 i więcej, które ograniczają kontakt skóry z promieniami ultrafioletowymi. Faktor SPF dobieramy w zależności od nasilenia zmian skórnych.



Leczenie ogólne - przypomina nieco leczenie trądziku pospolitego

  • Tetracykliny –zwykle terapia trwa wiele miesięcy , z wykorzystaniem efektu przeciwzapalnego ( patrz artyku pt. „Trądzik”- poprzedni „Cabines” ).
  • Metronidazol 250-300 mg / dobę przez 2-3 tygodnie ( podczas kuracji unikać alkoholu !)
  • Izotretynoina – lek najskuteczniejszy , stosowany w cięższych odmianach trądziku różowatego typu Rhinophyma, zapalenie okołouustne ( Dermatitis perioralis ),odmiana piorunująca ( Rosacea fulminans), dający najtrwalsze remisje ( patrz artykuł „Trądzik” jw. )
  • Arechina – szczególnie przy nadwrażliwości na światło słoneczne
  • Kortykosteroidy – znajdują uzasadnione zastosowanie w postaci piorunującej ( Rosacea fulminans )
  • Beta blokery, np. Atenolol – zmniejszające odczyny rumieniowe, szczególnie w prerosacea,
  • Vit. PP- o działaniu przeciwzapalnym i chroniącym przed światłem słonecznym
  • Vit. B6 i Zincas- podobne jak w trądziku pospolitym.
  • Vit .K , C, d- pantenol i in.

Inne metody

Leczenie chirurgiczne - Rhinophyma jest chorobą często wymagającą leczenia operacyjnego. Przerosłe nadmiernie tkanki mogą być usuwane za pomocą skalpela . Nowocześniejsze techniki to : częściej obecnie stosowana metoda dermabrazji ( ścieranie mechaniczne- prowadzące do usunięcia komórek naskórka, a nawet komórek warstwy brodawkowatej skóry ) oraz wyparowanie laserem CO2. Przed i po tego typu zabiegach zalecane jest stosowanie doustnie Izotretynoiny.

Zmiany typu teleangiektazji usuwamy przy pomocy koagulacji lub różnego typu laserów , np. pulsującego lasera barwnikowego( emitowane przez ten typ lasera światło pochłaniane jest w największym stopniu przez hemoglobinę i dochodzi do uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych ) czy też galwanizacji.



Krioterapia (mrożenie ciekłym azotem) – ma zastosowanie przy usuwaniu niektórych zmian guzkowych.



Makijaż korekcyjny - jest obecnie jednym z elementów terapii dermatologicznej Pozwala on na kamuflaż zmian skórnych. Opiera się on zastosowaniu tzw. kolorów przeciwstawnych, np. zielone zabarwienie kosmetyków pozwala na ukrycie zmian o zabarwieniu czerwonym – teleangiektazje, zmiany rumieniowe.

Lek. med. Agnieszka Czernecka