Dermoskopia

W dniu 16.06.2009 odbył się we Wrocławiu, w Hotelu Radisson Sas, kolejny kurs medyczny, organizowany przez Stowarzyszenie Lekarzy Dermatologów Estetycznych, na temat: „DERMOSKOPIA W PRAKTYCE DERMATOLOGICZNEJ”. Tradycyjnie przybyłych uczestników powitała dr Ewa Kaniowska.

Po raz kolejny szkolenie dotyczące podstawowych pojęć demoskopii oraz metod oceny zmian łagodnych i nowotworowych skóry (był to zasadniczy temat szkolenia) prowadziła niezwykle kompetentna pani dr Joanna Holm. Pani dr Holm, absolwentka AM we Wrocławiu, od ok. 15 lat zajmuje się w Szwecji kompleksową oceną zmian barwnikowych, w szczególności w rodzinach ze stwierdzonymi zespołami znamion dysplastycznych . Klinika Dermatologiczna, której pani doktor jest kierownikiem ds. medycznych, zatrudnia 10 dermatologów, ma pod opieką ok. 350 tys. pacjentów i dysponuje jednym (!) łóżkiem. Co do dermoskopii (pojęcie dermatoskopii jest nieaktualne) to jak podkreśliła dr Holms to jest to metoda niezastąpiona, nieinwazyjna, tania i coraz bardziej popularna – w Szwecji i USA – demoskopia objęta jest program specjalizacji w zakresie dermatologii. Najbardziej polecanym przez panią dr dermatoskopem jest dermatoskop świetlny (powiększenie 10-30x) – z użyciem olejku immersyjnego, choć oczywiście niektóre ośrodki dysponują obecnie, stosunkowo drogimi, wideodermatoskopami, tzn. dermatoskopią komputerową. Jest to metoda bardziej precyzyjna – powiększa zmiany nawet 100 razy i co najważniejsze obraz zmian barwnikowych jest zapisany formie elektronicznej-zdjecia zmian ulegają zmagazynowaniu, co daje możliwość porównywania tych samych zmian w odstępie czasu – zazwyczaj co 4-6 m-cy, a tym samym ew. progresję zmian w kierunku nowotworowym. Wiąże się z tym możliwość szybkiego wychwycenia zmian podejrzanych np. w kierunku melanoma, co powoduje decyzje o konieczności usunięcia chirurgicznego zmiany (zalecane jest usunięcie zmiany w całości, bez biopsji), a co za tym idzie zwiększa się szansa wyleczenia pacjenta.

Pani dr podkreśliła pozytywne znaczenie w profilaktyce czerniaka akcji typu Melanoma day, która odbywa się corocznie w maju i pozwala zaniepokojonym pacjentom skorzytać z bezpłatnej oceny dermoskopowej znamion. W Szwecji kolejki do dermatologa są bardzo długie – kilkumiesięczne, podobnie jak w Polsce. Poza tym zmasowane kampanie mediów zwracają uwagę ludności na konieczność ochrony skóry przed poparzeniami słonecznymi oraz konieczność stosowania kremów z filtrami chroniącymi przed UV.

Przy rozpoczęciu badania dermoskopowego konieczne jest całkowite rozebranie chorego, zebranie wywiadu i badanie palpacyjne zmiany skórnej (np. włókniak będzie w dotyku twardy, BCC – galaretowaty, a czerniak – miękki). Okazuje się, że jeśli pacjent ma wiele zmian barwnikowych – podobnych do siebie, a jakaś pojedyńcza będzie w jakiś sposób odróżniać się od pozostałych – to właśnie ta zmiana wymaga bacznej obserwacji, gdyż najczęściej może być punktem wyjścia melanoma.

Podczas szkolenia korzystano z „Interactive Atlas of Dermoscopy” G. Argenziano i in. Pani doktor dokładnie scharakteryzowała terminologię z zakresu demoskopii typu: siateczka pigmentowa prawidlowa i atypowa, globulki pigmentowe, smugi gałązkowate, niebiesko-biały welon, struktury regresyjne, hypopigmentacja, wzór retikularny i globulkowy, „cobblestone” (kocie łby), wzór ” Starburst” (eksplozja gwiazdy).

Demoskopia daje możliwość odróżnienia zmian barwnikowych (łagodnych zmian melanocytowych i czerniaków) od niebarwnikowych (np. zmiany naczyniowe, brodawki łojotokowe raki podstawnokomórkowe). Pozwala na ocenę:

1. asymetrii zmian w 1 lub w 2 prostopadłych osiach (istotny jest nie tylko kontur znamienia, ale też kolory i struktury). Wynik 0-2 pkt.
2. granicy. Raptowny zanik pigmentu na obrzeżach zmiany w segmentach 0-8. Wynik 0-8 pkt.
3. koloru (obecność 1-6 kolorów: biały, czerwony, jasnobrązowy, ciemnobrązowy, niebiesko- szary, czarny). Wynik 1-0 pkt.
4. struktur drermoskopowych (obecność siateczki bezstrukturalnej, rozgałęzione smugi, kropki i globulki). Wynik 1-5.

Wzór do wyliczenia całkowitego wyniku:

Wynik A x 1,3 + wynik B x 0,1 + wynik C x 0,5 + wynik D x 0,5

Interpretacja całkowitego wyniku < 4,75 – łagodna zmian melanocytowa, 4,75-5,45 – podejrzana zmiana – zalecana szybka kontrola lub wycięcie, > 5,45 – zmiana o wysokim stopniu ryzyka, prawdopodobieństwo czerniaka. Powyższa metoda była wykorzystana podczas zajęć praktycznych w ostatniej części szkolenia . Również analizowano zmiany pod kątem 7-punktowej listy sprawdzającej dermoskopowo, która służy do różnicowania łagodnych zmian melanocytowych z czerniakiem. Kryteria duże – 2-punktowe to: biało-niebieskawy welon oraz nietypowy wzór naczyniowy, natomiast kryteria małe – 1-punktowe to: nieregularne smugi, nieregularne kropki i globulki, nieregularne plamy, struktury regresywne. W tej skali do diagnozy czerniaka wymagany jest wynik min. 3, wynik poniżej 3 – wskazuje na zmianę łagodną.

Poza tym z uwag praktycznych dr Holms podkreśliła, iż tzw. węzeł wartowniczy znajduje się niejednokrotnie w miejscu odległym od nowotworu. Pomimo ogromnego doświadczenia klinicznego wspominała o tzw. przypadkach nietypowych, np. pacjentki, u której zmiana skórna wygląda jak typowe znamię dermalne, a okazała się czerniakiem guzkowym. Jak określiła dr Holm czaerniak jest najlepszym animatorem i naśladuje wiele zmian skórnych. Podkreśliła rozważne usuwanie zmian barwnikowych na stopach i rękach, gdyż blizny w tych okolicach często są przyczyna bólów i parastezji, a ryzyko rozwoju czerniaka często nie jest tak duże jak dawniej sądzono. Przy usuwaniu chirurgicznym zmian konieczny margines to 5 mm, a przy postaciach guzkowych – 10 mm. Przy lentigo maligna zalecaną metodą leczenia jest radioterapia promieniami RTG.

Drugim również niezwykle ciekawym i nowym tematem szkolenia było „Zastosowanie trichoskopii w diagnostyce chorób włosów”, który zaprezentowała pani dr n. med. Elżbieta Kowalska–Olędzka z Kliniki Dermatologicznej CSK MSWiA w Warszawie.

Trichoskopia jest terminem używanym od niedawna i pozwala na ocenę objawów trichoskopowych, takich jak: przebarwienia o charakterze plastra miodu (zmiany w miejscu narażenia na promieniowanie UV, koreluje z nasileniem przerzedzenia włosów), przebarwienia okołomieszkowe (typowe dla łysienia androgenowego), zapalenia okołomieszkowe, włóknienie okołomieszkowe (widoczne białawe punkty, typowe dla bliznowaciejącego wypadania włosów), opuszki dystroficzne, żółte czopy rogowe (obserwowane w Alopecja areata i w androgenowym wypadaniu włosów), włosy: wykrzyknikowe, dystroficzne, mieszkowe. Złuszczanie obecne jest m.in. w takich jednostkach chorobowych jak łuszczyca, lojotokowe zapalenie skóry (zabarwienie żółte), DLE (okolomieszkowe białe zabarwienie). Trichoskopia pozwala również na ocenę grubości łodygi włosa – np. w łysieniu androgenowym można obserwować zarówno wlosy grube terminalne jak i cienkie mieszkowe. Istotna jest również ocena w powiększeniu 70x – naczyń. Obserwuje się międzymieszkowe proste pętle, pętle posklecane w naskórkowej hipertrofii np. w łuszczycy (zmiany nieobecne w DLE), pętle drzewkowate i zmiany awaskularne.

Pani dr scharakteryzowała cechy charakterystyczne w bad. trichoskopowym dla poszczególnych typów wypadania włosów, m.in.:

• łysienie androgenowe – różnorodność średnicy włosów, przebarwienia okołomieszkowe, przebarwienia typu platra miodu, żółte czopy rogowe nieliczne, włosy mieszkowe, mniejsza ilość włosów w jednostce włosów – łojowej.
• łysienie bliznowaciejące – stan zapalny wokół mieszków włosowych, białawe punkty (włóknienie okołomieszkowe), brak ujść mieszków, hiperkeratoza mieszkowa
• łysienie plackowate – żółte czopy rogowe, opuszki bez łodygi (cadaverized hairs), włosy wykrzyknikowe, dystroficzne, meszkowe, przebarwienia o charakterze plastra miodu.
• DLE – zanik ujść mieszków włosowych, naczynia drzewkowate, żółte punkty
• LPP – brak ujść mieszków włosowych, białawe punkty (obszary włóknienia pętli naczyń), rumień „peripilar casts”.

Pani dr opisała przypadek kliniczny pacjentki leczonej bez efektu od wielu lat z powodu bliznowaciejącego wypadania włosów. Po badaniu trichoskopowym zmianę zdiagnozowano jako nietypowy przypadek Alpoecia areata i po włączeniu terapii steroidowej otrzymano odrost włosów.

Reasumując trichoskopia to nowatorska metoda, która pozwala na diagnostykę różnicową różnych typów wypadania włosów oraz w szczególności na monitorowanie terapii odrostu włosów. Literatura na ten temat jest jeszcze stosunkowo skąpa, ale z czasem na pewno ukażą się liczne publikacje na ten temat. Pani dr n. med. publikowała na ten temat w „Deramatologica”.

Zarówno 3 panie prowadzące szkolenie, jak i uczestnicy, podnosili konieczność gwarancji dla dermatologów, którzy usuwają zmiany skórne w Polsce, że będzie to akceptowane przez środowisko medyczne, a przede wszystkim chirurgów, tak się to dzieje na całym świecie, gdzie czerniaka wycina dermatolog (po przeprowadzonej demoskopii) a nie onkolog. Wielu kolegów spotkało się z krzywdzącymi opiniami środowiska, jeśli usunęli jakikolwiek nowotwór skóry. Ale pamiętajmy, że to właśnie my, dermatolodzy mamy największe prawo do oceny zmian skórny, ich rozpoznawania, a także podjęcia właściwej terapii.